2021年XX縣醫(yī)療保障局工作總結

今年以來，縣醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的堅強領導和上級業(yè)務部門的精心指導下，圍繞全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)等目標，完善多層次醫(yī)療保障體系，參保人數(shù)穩(wěn)定上升，基金運行總體平穩(wěn)，對增進市民健康福祉、促進社會公平、維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

一、基金運行情況

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。2021年城鄉(xiāng)居民參保27.2267萬人，參保率為95.6%。全縣脫貧人口和監(jiān)測對象67606人、城鄉(xiāng)低保對象21584人、特困人員1690人、優(yōu)撫對象341人、重度殘疾人1754人全部參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險，參保率達100%。參保收入19149.25萬元（860元/人計算）。2020年底賬面累計結余6454.78萬元，其中家庭賬戶結余1852.22萬元。2021年1-10月實際支出21260.91萬元（其中新冠肺炎疫苗支出2730.12萬元）。

（二）職工醫(yī)療保險。2021年職工醫(yī)療參保人數(shù)為17566人，其中單位在職工人員11018人，單位離退休（傷殘軍人）人員6548人（改制企業(yè)2840人）。截至10月底征繳基本醫(yī)療保險基金6182.97萬元，個人賬戶本年劃入2194.12萬元。2021年1-10月總支出6104.31萬元（其中個人賬戶支出2855.73萬元，累計結余14022.93萬元）；個人賬戶結余6117.93萬元。

（三）醫(yī)療救助工作情況。一是確保特殊人員100%參保。全縣脫貧人口64568人全部完成參保；全縣特殊人群參保補助1430.42萬元，政策落實率100%。二是落實補償政策。截至10月15日，全縣脫貧人口（含農(nóng)村低保）享受住院待遇19179人次，住院率高達28.37%，總醫(yī)療費用1227.4萬元，多重保障補償1087.38萬元，補償比例為88.59%。（其中：縣域內(nèi)住院13592人次，總醫(yī)療費用4773.4萬元，多重保障補償4254.19萬元，補償比例為89.12%；縣域外住院5587人次，總醫(yī)療費用7500.64萬元，多重保障補償6619.62萬元，補償比例為88.25%。）三是確保各項扶貧醫(yī)療補助政策一站式到位。已落實脫貧人口64568人、農(nóng)村低保戶17158人、特困人員1942人、優(yōu)撫對象341人、貧困殘疾人1754人全部參保，部門和財政補助按政策已全部落實到位。

二、工作開展情況

（一）堅持黨建統(tǒng)領，扎實推動隊伍全面建設。一是扎實開展黨史學習教育。把開展黨史學習教育作為貫穿全年的一項重大政治任務，做到一周一安排，一月一計劃。通過“多維度”全員學、“多形式”促進學、“沉浸式”深入學，營造黨史學習教育濃厚氛圍。開展“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”、“聽黨話、感黨恩、跟黨走”等系列活動，將黨史學習教育成效轉化為為民服務實踐。二是扎實推進“清廉醫(yī)保”建設。落實好廉政風險排查和防范化解，對苗頭性、隱患性問題早發(fā)現(xiàn)、早提醒、早處理。順利完成縣委巡察組巡察整改工作，深入開展檢視剖析和問題整改，把巡察整改成果轉化為推動事業(yè)發(fā)展的強勁動力，推進醫(yī)療保障各項工作快速健康發(fā)展。三是扎實開展三服務活動。常態(tài)化開展“三服務”活動（服務企業(yè)、服務群眾、服務基層），緊盯群眾“急難愁盼”問題，深入兩定醫(yī)藥機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）訪民情、解民憂、聚民心。

（二）堅持為民惠民，逐步提高醫(yī)療保障待遇。一是抓實州級統(tǒng)籌。積極配合協(xié)同推進基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，全面梳理分析我縣政策的客觀性和特殊性，主動和州醫(yī)保局溝通、銜接，確保各項工作穩(wěn)妥推進。二是抓好鄉(xiāng)村振興工作。深化醫(yī)療救助精準服務、精細管理，健全高額費用患者負擔監(jiān)測預警機制。加強與鄉(xiāng)村振興局、民政等部門信息共享，提高醫(yī)療救助數(shù)據(jù)的精準性。督促定點醫(yī)療機構規(guī)范轉診、合理診療，減輕困難群眾個人負擔，逐步提高參保群眾醫(yī)療保障待遇水平。

（三）堅持守牢紅線，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。一是全面部署集中宣傳月工作。以集中宣傳月活動為契機，組織開展“一次全員培訓會、一次醫(yī)療機構警示約談會、媒介多載體宣傳”等活動，營造全社會關注并自覺維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?strong>二是扎實開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。全縣定點醫(yī)藥機構全面自查申請退回基金108012.34元；州內(nèi)交叉檢查共檢查定點醫(yī)療機構6家、定點藥店5家，共涉及醫(yī)保資金20945.72元，目前正在查處中；日常稽核共檢查定點醫(yī)療機構21家，檢查覆蓋率100%，限期整改19家，追回本金222077元，拒付資金390188元；共檢查定點藥店47家，檢查覆蓋率100%，約談7家，暫停醫(yī)保7家，追回本金16800元，行政罰款34800元。

（四）堅持利民便民，穩(wěn)步提升醫(yī)保服務效能。一是推進醫(yī)保政務服務“一網(wǎng)通辦”。對照醫(yī)保政務服務清單，編制醫(yī)保服務辦事指南，依托“瀘溪政務服務網(wǎng)”、“湘稅社保”APP等，實現(xiàn)統(tǒng)一標準、統(tǒng)一平臺，線上線下數(shù)據(jù)同源，開通醫(yī)保政務服務事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，實現(xiàn)醫(yī)保服務“一城辦、一次辦”。二是推進政務服務關聯(lián)事項“一事聯(lián)辦”。與人社、公安等部門信息聯(lián)通，打通部門信息“孤島”，實現(xiàn)社會保障卡申領等醫(yī)保業(yè)務“一事聯(lián)辦”服務，實現(xiàn)參保申報資料等“無申請兌現(xiàn)”。三是推進醫(yī)保業(yè)務“一窗通辦”。規(guī)范設置政務服務大廳綜合窗口，推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”的工作模式，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務“一窗通辦”，為參保企業(yè)和群眾提供方便、快捷、標準的無差別服務。四是推進醫(yī)保電子憑證“一證通用”。全面推進醫(yī)保電子憑證應用，方便群眾就醫(yī)購藥，方便群眾辦理醫(yī)保查詢等業(yè)務，更好發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！北忝窕菝褡饔茫粩酁槿罕娞峁┍憬?、高效、安全的醫(yī)保公共服務。

（五）堅持開拓創(chuàng)新，著力深化醫(yī)保領域改革。一是2021年全面啟動基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌。這項工作已納入省對州縣市政府目標管理考核和真抓實干效果評估考核內(nèi)容。二是深化醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)基金收支和政策調整情況，合理確定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率，完成醫(yī)?；鹂傤~預算指標調整。在深入開展醫(yī)療機構門診實施運行情況調研的基礎上，切實提高醫(yī)共體抓醫(yī)保基金提質增效的積極性。三是建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。

（六）便民服務創(chuàng)新工作情況。委托縣內(nèi)定點醫(yī)療機構承擔城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診相關事務性職責。2021年8月1日起，縣醫(yī)療保障局將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診事務性工作委托縣內(nèi)定點醫(yī)療機構承辦、管理?？h內(nèi)定點醫(yī)療機構承辦縣醫(yī)療保障局全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊門診事務性審查工作，收集整理審核資料，建立工作臺賬，及時整理匯總，每月20—25日提交縣醫(yī)療保障局審核。

該項舉措的執(zhí)行，實現(xiàn)了縣鄉(xiāng)兩級特門事項辦理有效對接，推進了讓信息多走路百姓少跑腿“最多跑一次”改革，以科學合理、簡便易行的管理服務模式為群眾提供了優(yōu)質便捷的醫(yī)療服務。

（七）適當調整已脫貧人口和農(nóng)村低保人口住院報銷比例。為確保我縣醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)階段我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、上級安排和政策要求，7月15日，縣政府專題會議議定：將已脫貧人口和農(nóng)村低保人口在縣域內(nèi)住院，醫(yī)療費用通過基本保險報銷、大病保險報銷、醫(yī)療救助補助等綜合保障后實際報銷比例由原來的90%下調為85%；將已脫貧人口和農(nóng)村低保人口在縣域外住院，醫(yī)療費用通過基本醫(yī)療保險報銷、大病保險報銷、醫(yī)療救助補助等綜合保障后實際報銷比例由原來的90%下調為80%。

三、存在的問題

（一）醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性壓力增大。一是省、州級就診人次居高不下，外轉診率高；二是因受老齡化加劇、醫(yī)療消費需求增長、醫(yī)藥領域欺詐騙保和不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬纫蛩赜绊?，我縣醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)增長；加之今年新冠肺炎疫苗費用從醫(yī)保基金中列支，導致城居醫(yī)保基金資金運行壓力增大。

（二）醫(yī)保信息平臺運行不穩(wěn)定。因醫(yī)保系統(tǒng)并網(wǎng)國家信息平臺，待遇政策統(tǒng)一、報銷規(guī)范算法、參保人員信息核實、貫標接口改造等尚處于調試階段，軟件在運行中還存在諸多問題，給參保人員正常就醫(yī)就診、醫(yī)療保險經(jīng)辦工作開展帶來一定的影響。

（三）醫(yī)保監(jiān)管力量薄弱與監(jiān)管壓力巨大之間的矛盾突出。醫(yī)?；鸨O(jiān)管線長面廣，醫(yī)保監(jiān)管職能持續(xù)增加，且因欺詐騙保行為專業(yè)性、隱蔽性較強，涉及多個職能部門，監(jiān)管任務艱巨，但我縣無專職監(jiān)管執(zhí)法機構，醫(yī)保監(jiān)管人員嚴重不足。

四、下一步工作打算

（一）深化改革，增加群眾獲得感。完善多層次醫(yī)保體系，落實待遇清單制度，探索全民補充醫(yī)保制度；完善困難居民醫(yī)療救助制度，做好醫(yī)療救助與鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

（二）惠民便民，增加群眾幸福感。落實常態(tài)化疫情防控要求，全力做好新冠肺炎疫苗接種費用和核酸檢測費用的支付保障工作；深化藥品耗材集中采購和醫(yī)藥價格改革，讓群眾用上更多質優(yōu)價廉的好藥；推進經(jīng)辦服務數(shù)字化轉型，提高醫(yī)保公共服務水平，解決群眾反映強烈的煩心事、操心事、揪心事。

（三）嚴管基金，增加群眾安全感。實現(xiàn)按DRG（按病種付費）實際付費，推進縣域緊密型醫(yī)共體付費改革，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?；落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，保持打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢；推進智能監(jiān)管、多部門聯(lián)合執(zhí)法、誠信體系建設，構建醫(yī)保監(jiān)管長效機制。

五、關于進一步完善困難群眾醫(yī)療救助機制的建議

把維護群眾利益、保障困難群眾的基本生活權益作為出發(fā)點，以人為本，應救盡救。按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，大力支持醫(yī)療救助工作人員大膽履職、高效干事，全力做好困難群眾醫(yī)療救助工作。延伸基層服務功能，提高主動發(fā)現(xiàn)、應急處置和快速救助能力，前移兜底保障關口，切實解決急難型救助個案問題，防止發(fā)生沖擊社會道德和心理底線的事件。積極發(fā)揮醫(yī)療救助在助力鄉(xiāng)村振興中的兜底保障作用，確保困難群眾“應救盡救”。

XX縣醫(yī)療保障局

2021年12月