船舶所有人

所有人住址

船舶所有人對船舶的安全技術(shù)狀況做如下真實(shí)的聲明

1.操舵裝置：傳動裝置及舵連接可靠，無嚴(yán)重磨損和腐蝕；操作可靠、轉(zhuǎn)動靈活。

2.錨泊設(shè)備：外觀檢查技術(shù)狀況良好，無嚴(yán)重磨損和蝕耗，使用情況良好。

3.載重線：

（1）載重線標(biāo)志、水尺的勘劃準(zhǔn)確、完整；

（2）門、窗、蓋等關(guān)閉裝置能阻擋水的進(jìn)入或門、窗、蓋等關(guān)閉裝置不能有效阻擋水的進(jìn)入，增加干舷mm；

（3）排水舷口、欄桿或扶手、艙口圍板、門檻等的設(shè)置未發(fā)生改變。

4.防污染設(shè)備：配備有濾油設(shè)備或油污水儲存柜，使用正常。

5.是否更換過柴油機(jī)（適用于主機(jī)功率不小于22KW時(shí)）是□ 否□

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6、維修、改裝或海損（事故）情況

船長<12m內(nèi)河漁船還需聲明的項(xiàng)目：

7.結(jié)構(gòu)完整性：船舶各機(jī)構(gòu)未發(fā)生改變□，或損壞的結(jié)構(gòu)已修復(fù)□

8.船底外部檢查：船體水下部分的外板、艉軸、螺旋槳、海水閥箱等狀況良好，或有問題的結(jié)構(gòu)或設(shè)備已修復(fù)。

9.電氣設(shè)備：電氣設(shè)備使用正常，電氣設(shè)備的絕緣良好，避雷和保護(hù)接地裝置情況良好。

10.無線電設(shè)備：正常使用。

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本船的技術(shù)狀況滿足航行作業(yè)安全環(huán)保生產(chǎn)要求，處于適航狀態(tài)。本人對聲明書內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如與實(shí)際情況不符，愿承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果，并接受主管部門依法查處。并保證在日后的營運(yùn)中維持船舶的適航狀態(tài)。

船舶所有人：（簽字、蓋章）聯(lián)系方式：

船長： （簽字、蓋章） 聯(lián)系方式：

年 月 日