病情觀察護理知識講座

主講人：董曉慧（副主任護師）

參加人員：護理部 外科護士 手術(shù)室護士

培訓內(nèi)容：病情觀察護理知識講座

一 概念： 病情觀察即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具，從癥狀到體征，從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。

二病情觀察的方法 ：

1、直接觀察法視診 、 聽診、 觸診、叩診 、嗅覺、 詢問、 思考

2、間接觀察法

（1）通過與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。

（2）借助儀器如監(jiān)護儀，提高觀察的效果。

三病情觀察的內(nèi)容

1、 發(fā)育與體型：體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍、上臂圍、坐高等 。體重測量公式：3~12月：體重（kg）=（月齡+9）÷2；1~6歲：體重（kg）=年齡×2+8；7~12歲:體重（kg）=（年 齡×7-5）÷2。

2、飲食與營養(yǎng)

3、面容與表情：面容指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)。表情是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。

急性病容 慢性病容 貧血面容 苦笑面容 二尖瓣面容

4、體位：是指個體在臥位時所處的狀態(tài)。 自主體位 被動體位 強迫體位

5、姿勢與步態(tài)：姿勢即舉止的狀態(tài)，步態(tài)即走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。

6、睡眠

7、皮膚與黏膜：應觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

皮膚蒼白可由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致。皮膚發(fā)紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速及紅細胞量增多所致。發(fā)紺皮膚呈青紫色。皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。

皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)。 皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。皮下出血根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為：小于2mm稱為瘀點，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。瘀點受壓后不褪色

皮疹種類很多，應仔細觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。

斑疹：表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。

丘疹：除局部顏色改變外，凸出皮膚表面，見于藥疹、麻疹及濕疹等。

斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹，見于風疹和藥疹等。

蕁麻疹：為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應所致。

皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。

輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。

中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。

重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。

8、嘔吐：是胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物由于胃腸逆蠕動增加，進入食管通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。應注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。

嘔吐時間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨，幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。

嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴惡心，嘔吐呈噴射狀。消化道疾病所致嘔吐與進食時間有關(guān)，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后可緩解不適感。

嘔吐物性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。幽門梗阻時嘔吐物常為宿食，高位小腸梗阻者嘔吐物常伴膽汁。

嘔吐量：嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。

嘔吐物顏色：急性大出血時，由于血液未來得及與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應，嘔吐物呈鮮紅色。陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色。膽汁反流入胃內(nèi)則嘔吐物呈黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長，則嘔吐物呈暗灰色。

嘔吐物氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內(nèi)出血者呈堿味，含有大量膽汁時呈苦味，腸梗阻時呈糞臭味，有機磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物帶大蒜味。

嘔吐伴隨癥狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見于急性胃腸炎、食物中毒，噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓，嘔吐伴眩暈及眼球震顫常提示前庭功能障礙。

9、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等。觀察其性狀、量、色（動態(tài)觀察）、味、次數(shù)等。

A痰液

痰的性質(zhì)可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。

黏液性痰多見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。

漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細菌性下呼吸道感染。

血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲人肺泡所致。

惡臭痰提示有厭氧菌感染。

鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征。

黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染。

痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染。

粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。

B糞便

嬰幼兒大便的次數(shù)和性質(zhì)長反映其胃腸道的生理與病理狀態(tài)。

胎糞性粘稠，色黑綠或深綠，無臭。未加輔食的人乳喂養(yǎng)兒糞便呈黃或金黃色，均勻呈膏狀，不臭，有酸味。牛乳喂養(yǎng)兒糞便呈淡黃或灰黃色，較干稠，有明顯的蛋白分解產(chǎn)物的臭味，奶中糖量加多后，糞便可較柔軟，次數(shù)也可稍多?；旌衔桂B(yǎng)兒若同時加喂淀粉類食物，則大便增多，稍呈暗褐色，臭味加重，若增加蔬菜、水果等輔食，大便外觀即近似成人者。

肉眼檢查糞便，可大致了解小兒消化情況，如有臭味表示蛋白質(zhì)消化不良。帶酸味多泡沫表示碳水化合物消化不良，腸內(nèi)發(fā)酵旺盛。如外觀似奶油狀，表示脂肪消化不良。糞便中的奶瓣（即乳凝塊）多是未消化的脂肪與鈣或鎂化合成的皂塊，如量不多無臨床意義。牛乳喂養(yǎng)兒排綠色大便，表示腸蠕動加快或腸道有炎癥。

C尿

尿量：新生兒正常尿量為每小時1～3ml/kg，每小時＜1ml/kg為少尿，＜0.5ml/kg為無尿。嬰兒每日尿量為400～500ml、幼兒500～600ml、學齡前期600～800 ml、學齡期800～1400ml

尿色：正常小兒尿色淡黃,

寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨珳啙?，是由于尿中鹽類結(jié)晶所致。

肉眼血尿呈茶褐色或洗肉水樣，

血紅蛋白尿呈醬油色,

茶綠色尿是綠膿桿菌敗血癥的特殊表現(xiàn)。

10、生命體征的觀察

A體溫 :是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，臨床上常用口腔、直腸、腋窩的溫度來代表體溫。

高熱時必須定時測量體溫，并準確記錄以觀察熱型。

體溫每升高1℃，顱內(nèi)血流量增加8%，可增加顱內(nèi)壓，使大腦皮層過度興奮或高度抑制，患兒表現(xiàn)為煩躁、頭痛、驚厥或昏睡、昏迷。一般體溫每升高1℃，心率增加15～18次，呼吸增加5～7次。觀察患兒時不能靠感覺其皮膚冷暖來判斷體溫的高低。 高熱伴隨有皮疹常見于麻疹、風疹等。高熱伴皮膚、粘膜出血常見于重癥感染、某些急性傳染病和血液病。在患兒寒戰(zhàn)時應予保暖，寒戰(zhàn)停止后應及時測量體溫，并積極降溫處理。小兒年齡越小，體溫調(diào)節(jié)越差。小兒對發(fā)熱的耐受力較好或反應不多，高熱與病情輕重不一定平行。采用降溫處理后應注意觀察降溫效果，避免體溫驟降，觀察有無虛脫現(xiàn)象 。一般體溫降至38.5℃左右即可停止物理降溫措施。

體溫過低即體溫低于正常，原因有散熱過多、產(chǎn)熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞受損。病人有發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、嗜睡、意識障礙等。

B心率（脈搏）： 小兒由于新陳代謝旺盛和交感神經(jīng)興奮性較高，故心率較快。

進食、活動、哭鬧和發(fā)熱可影響小兒心率，醒后可較睡眠時增快10～40次/分。

心動過速常見于發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足等。

心動過緩常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲低等。

C呼吸 年齡越小，呼吸頻率越快。

呼吸困難表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻扇、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。

呼吸節(jié)律：肺部疾患引起呼吸困難多節(jié)律規(guī)則，中樞性呼吸困難節(jié)律多不規(guī)則。

呼吸頻率：

喉喘鳴：是由于喉或氣管發(fā)生阻塞，病人用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發(fā)出的特殊聲音。

D血壓 小兒血壓偏低，隨年齡增長而逐漸升高。新生兒收縮壓平均60 ～70mmHg，

1歲70 ～80mmHg，2歲以后=年齡×2+80mmHg，舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓，低于20mmHg為低血壓。

11、咳嗽的觀察

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。

咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。

咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。

咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。

雞鳴樣咳嗽表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。

金屬音咳嗽常見于因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管。

咳嗽聲音低微或無力，見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

單聲咳、連續(xù)性咳、發(fā)作性劇咳

12、咯血的觀察

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，口腔咯出稱為咯血。少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血。

一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血，需鑒別是口腔、鼻腔、上消化道出血還是咯血 。

咯血機制多為支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

咯血量大小的標準尚無明確的界定，一般認為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量，大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。

13、意識狀態(tài)的觀察

意識障礙根據(jù)輕重程度分為嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。

體溫：體溫調(diào)節(jié)中樞受到損害致使功能失調(diào)可出現(xiàn)低溫或發(fā)熱，感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病除昏迷外常有不同程度的發(fā)熱。

脈搏：注意快慢、強弱、節(jié)律等。顱內(nèi)高壓時脈搏常緩慢有力。

血壓：顱內(nèi)高壓時血壓常高于正常，血壓過低見于休克、阿－斯綜合征等。

呼吸：注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度等。

潮式呼吸提示間腦受損；

延髓病變時則可出現(xiàn)深大和節(jié)律不規(guī)則的共濟失調(diào)呼吸；

持續(xù)的過度通氣見于中腦和腦橋病變；

呼吸過快與呼吸暫停交替出現(xiàn)，提示雙側(cè)半球受累而腦干完好，有時這種呼吸預示顳葉疝將要發(fā)生；

呼出氣帶氨味見于尿毒癥昏迷；

呼出氣帶爛蘋果味見于糖尿病昏迷；

帶大蒜味者見于有機磷農(nóng)藥中毒。

14、瞳孔的觀察：正常瞳孔約3～4mm大小。雙側(cè)瞳孔散大見于多種藥物和食物中毒，如巴比妥類、氰化物、阿托品、肉毒桿菌中毒等；雙側(cè)瞳孔縮小見于有機磷中毒、嗎啡、水合氯醛等中毒；雙側(cè)瞳孔不等大常提示腦疝形成；單側(cè)瞳孔散大提示海馬溝回疝壓迫動眼神經(jīng)。觀察瞳孔大小時應注意對光反射是靈敏、遲鈍或消失。

15、眼球的觀察

兩眼向下凝視見于丘腦或丘腦底部病變；

兩眼球向偏癱對側(cè)凝視則病變在大腦半球；

兩眼注視偏癱側(cè)則病變多在腦干；

明顯的分離性斜視提示中腦病變或動眼神經(jīng)癱瘓。

16、肌張力和身體姿勢

肌張力是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。

觸摸肌肉時有堅實感，作被動檢查時阻力增加為肌張力增強；

觸診時肌肉松軟，被動運動時無阻力為肌張力減弱。

在去皮層狀態(tài)中，雙臂屈曲而腿伸直，這種姿勢說明大腦半球受損；

去腦強直表現(xiàn)為上、下肢伸直，尤其見于對疼痛刺激反應時，說明病變位于中腦水平；軟癱提示涉及大腦半球和腦干的廣泛病變。

17、肌力的觀察

肌力是指骨骼肌收縮的力量。

肌力一般分為6級，

0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。

1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

2級：肢體可移動位置但不能抬離床面。

3級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力。

4級：能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。

5級：肌力正常。

18、植物狀態(tài)是一種臨床特殊的意識障礙，主要表現(xiàn)為對自身和外界的認知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，丘腦下部及腦干功能基本保存。

持續(xù)性植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者持續(xù)1個月以上者可診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)，其診斷標準包括：①認識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令；②保持自主呼吸和血壓；③存在睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的的眼球跟蹤運動；⑦下丘腦及腦干功能基本保存。

19、驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)的觀察

驚厥是由多種原因所引起的大腦運動神經(jīng)元突然大量的異常放電，是大腦神經(jīng)元暫時性功能紊亂的一種表現(xiàn)。

驚厥持續(xù)狀態(tài)是指驚厥持續(xù)30分鐘以上或頻繁發(fā)作而發(fā)作間歇意識不恢復者。

病情觀察的內(nèi)容

全身抽搐：可為強直—陣攣發(fā)作，患兒表現(xiàn)為突然意識喪失，肌肉劇烈強直收縮，全身肌張力增高、四肢伸直、頭后仰、呈趾曲、甚至角弓反張，多伴有呼吸暫停和青紫，持續(xù)1～2分鐘轉(zhuǎn)入陣攣期，肢體有節(jié)律抽動，數(shù)分鐘后逐漸減慢至停止，或表現(xiàn)為軀干四肢對稱性抽動，雙眼球上斜固定。

病情觀察的內(nèi)容

局限性抽搐：表現(xiàn)為一側(cè)眼輪匝肌、面肌、口輪匝肌抽動，或一側(cè)肢體，或趾、指抽動。局部以面部（特別是眼瞼、口唇）和拇指抽搐為突出，雙眼球常有凝視、發(fā)直或上翻，瞳孔擴大，同時有不同程度的意識障礙。

觀察驚厥是否為突發(fā)性的，有無前驅(qū)癥狀，嬰幼兒在驚厥發(fā)作前有無情緒不良、行為變化等，學齡兒在發(fā)作前有無腹部不適、眩暈、頭痛、心悸、惡心、視覺、聽覺等異常。

驚厥是在何種情況下發(fā)生的，從什么部位開始，后蔓延至何處，驚厥開始的時間與持續(xù)時間，有無呼吸停止、發(fā)紺、面色改變、大小便失禁、意識障礙等情況，尤其注意生命體征。

驚厥發(fā)作時的護理 ：體位、上氧 、鎮(zhèn)靜止痙、防止外傷、建立靜脈通路、準備好氣管插管用物

阜蒙縣第三人民醫(yī)院

主講人：董曉慧

8月15日