高空拆墻墜亡事故調(diào)查報(bào)告

七星區(qū)人民政府：

2020年8月6日，位于七星區(qū)桂磨路廣西****部件有限公司廠房改造施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起高空拆墻墜亡事故，造成一人死亡。

2020年8月18日，七星區(qū)人民政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，批準(zhǔn)成立了由七星區(qū)人民政府區(qū)委常委、常委副區(qū)長(zhǎng)蔣**任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急局局長(zhǎng)武**、高新住建局局長(zhǎng)**、區(qū)工信局局長(zhǎng)陳**任副組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急局、高新住建局、區(qū)工信局、區(qū)總工會(huì)、七星公安分局、區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)、漓東街道辦事處為成員單位的事故聯(lián)合調(diào)查處置小組對(duì)此起事故進(jìn)行調(diào)查。

事故聯(lián)合調(diào)查處置小組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)人員概況

（一）事故相關(guān)單位

事故發(fā)生單位：桂林**建筑裝飾工程有限公司

法定代表人：楊**聯(lián)系電話：1807734****

公司類型：有限責(zé)任公司

注冊(cè)地址：桂林市疊彩區(qū)**路31號(hào)**30棟1-08號(hào)商鋪

營(yíng)業(yè)范圍:室內(nèi)外裝修裝飾工程、建筑工程設(shè)計(jì)與施工；市政公用建設(shè)工程、園林綠化工程、普通機(jī)電設(shè)備安裝工程、房屋建設(shè)工程、防腐防水保溫工程、建筑防水工程、鋼結(jié)構(gòu)工程施工；景觀設(shè)計(jì)；多媒體設(shè)計(jì)；水電安裝；管道安裝；企業(yè)管理咨詢；商務(wù)信息咨詢；五金交電、建筑材料、裝潢材料銷售。

營(yíng)業(yè)期限：2019年03月14日至長(zhǎng)期

（二）事故相關(guān)人員情況

1、蔣**（死者），男，漢族，1970年10月15日生，住廣西全州縣石塘鎮(zhèn)朝南村委**村**1號(hào)，身份證號(hào)：45232319701015****，系桂林**建筑裝飾工程有限公司工作人員（泥工）。

2、許**，男，漢族，1986年11月29日生，住福建省惠安縣東橋鎮(zhèn)**村，身份證號(hào)：35052119861129****，系桂林**建筑裝飾工程有限公司派駐廣西****有限公司廠房改造工程項(xiàng)目經(jīng)理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2020年8月6日下午18時(shí)左右，桂林**建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“**公司”）泥工蔣**在廣西****部件有限公司廠房改造工程進(jìn)行高空拆墻過(guò)程中，不慎從高墻墜落。事故發(fā)生后，蔣**同事蔣送生立即撥打了120及110救援電話，并將事故發(fā)生情況及時(shí)向該廠房改造工程項(xiàng)目經(jīng)理許**（事故發(fā)生時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)）進(jìn)行了電話匯報(bào)。18時(shí)25分左右，120醫(yī)護(hù)救援人員及110警務(wù)人員相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，并立即采取了搶救保護(hù)措施，經(jīng)120醫(yī)護(hù)救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)初步確認(rèn)蔣**無(wú)生命體征。8月8日16時(shí)10分左右，區(qū)應(yīng)急局接到市應(yīng)急局投訴電話（因項(xiàng)目經(jīng)理許**未將事故向政府相關(guān)部門報(bào)備），并責(zé)令立即對(duì)此起事故進(jìn)行調(diào)查處理，隨后區(qū)應(yīng)急局安排副局長(zhǎng)王**和監(jiān)察員張**趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和初步調(diào)查，基本確定此事故為一般生產(chǎn)安全事故，建議區(qū)人民政府立案查處。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此事故除造成1人死亡，無(wú)人員受傷，無(wú)機(jī)械損壞。死者身份信息：蔣**，男，漢族，1970年10月15日生，住廣西全州縣石塘鎮(zhèn)**村委**村**號(hào)，身份證號(hào)：45232319701015****。

致死原因：高空墜落。

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：死亡賠償金102萬(wàn)元（該賠償金額由**公司與死者家屬協(xié)商確定）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

事故直接原因：死者蔣**在進(jìn)行廣西****部件有限公司廠房改造工程高空拆墻施工過(guò)程中，安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定系扣安全帶及未按要求佩戴安全帽；

（二）事故間接原因

1、**公司的安全生產(chǎn)主體責(zé)任履職不到位。經(jīng)調(diào)查該公司在安全生產(chǎn)主體責(zé)任履職方面存在以下違法事實(shí)：（1）該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制度、日常隱患排查制度等相關(guān)制度不規(guī)范、不健全；（2）該廠房改造工程的項(xiàng)目經(jīng)理無(wú)安全生產(chǎn)管理資質(zhì)證書(shū)且履職不到位；（3）該廠房改造工程的安全生產(chǎn)管理員未按規(guī)定到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理，未開(kāi)展安全生產(chǎn)日常隱患排查整改相關(guān)工作，履職不到位。

2、**公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。經(jīng)調(diào)查該公司在安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)方面存在以下違法事實(shí)：（1）該公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃不規(guī)范、不健全；（2）該公司未按法律規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)（培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足）；（3）該公司在從業(yè)人員入場(chǎng)該廠房改造工程時(shí)未進(jìn)行安全生產(chǎn)技術(shù)交底（從業(yè)人員在施工時(shí)應(yīng)注意的安全事項(xiàng)）。

3、施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不到位。經(jīng)調(diào)查該公司在安全防護(hù)措施方面存在以下違法事實(shí)：（1）該廠房改造項(xiàng)目的鋼結(jié)構(gòu)腳手架搭建不規(guī)范，施工層的竹架板未滿鋪且未張掛安全網(wǎng)，存在重大安全生產(chǎn)隱患；（2）事發(fā)點(diǎn)廠房?jī)?nèi)側(cè)未搭建鋼結(jié)構(gòu)腳手架，也未進(jìn)行有效的安全防護(hù)措施；（3）該廠房改造項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定：

經(jīng)對(duì)事故原因、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況的調(diào)查分析，依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）的相關(guān)規(guī)定，調(diào)查組對(duì)此次事故的性質(zhì)認(rèn)定為：一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出以下處理意見(jiàn)。

（一）事故相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)。

**公司系廣西****部件有限公司廠房改造工程施工單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)責(zé)任制度、日常隱患排查制度等相關(guān)制度，在施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，安排無(wú)安全生產(chǎn)管理資質(zhì)的人員擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未按法律規(guī)定對(duì)蔣**進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未督促蔣**在高空作業(yè)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能有效制止蔣**高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系扣安全防護(hù)用品的違章作業(yè)行為，以上事實(shí)違法了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第二款、第五款及第二十四條第二款、第二十五條第一款、第三十二條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次墜亡事故負(fù)有次要責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司進(jìn)行處理。

（二）事故相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

1、蔣**在廣西****部件有限公司廠房改造工程高空拆墻施工過(guò)程中，安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定系扣安全帶及未按要求佩戴好安全帽進(jìn)行違章作業(yè)行為，以上事實(shí)違法了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對(duì)此次墜亡事故負(fù)有主要責(zé)任。

鑒于其已死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、許**系**公司派駐廣西****部件有限公司廠房改造工程的項(xiàng)目經(jīng)理，無(wú)安全生產(chǎn)管理資質(zhì)，未按規(guī)定對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，未能發(fā)現(xiàn)并制止蔣**高處作業(yè)時(shí)未按規(guī)定系扣安全防護(hù)用品的違章作業(yè)行為，存在安全生產(chǎn)履職不力情形，同時(shí)在此次事故發(fā)生后未及時(shí)向政府有關(guān)職能部門進(jìn)行報(bào)告，存在生產(chǎn)安全事故遲報(bào)的違法事實(shí)，以上事實(shí)違法了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第六款、第二十四條第二款及第八十條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次墜亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其依法進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

此次事故的發(fā)生，充分暴露了施工企業(yè)在安全生產(chǎn)管理方面存在的不足，為預(yù)防同類事故再次發(fā)生，特提出以下整改和防范措施：

（一）責(zé)令**公司對(duì)廣西****部件有限公司廠房改造工程停產(chǎn)整頓；立即開(kāi)展全單位的安全大檢查，查找并消除各類安全隱患，防止各類事故再次發(fā)生；認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即對(duì)所有安全管理人員組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；立即對(duì)所有從業(yè)人員組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，遵章守紀(jì)生產(chǎn)，提高安全意識(shí)和防范事故能力。

（二）建議相關(guān)行業(yè)主管部門針對(duì)此事故在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，從此起事故中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理力度，防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）建議相關(guān)行業(yè)主管部門加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)高空作業(yè)工程安全生監(jiān)管力度，防范類似事故再次發(fā)生。

“8.6”廣西****部件有限公司高空

拆墻墜亡事故調(diào)查組

2020年8月26日